栄養士大学会員限定 パーソナルスキルオリエンテッド定期コースお申込み

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本登録画面で以下の内容をご入力下さい。
最後に、「カードで支払う」ボタンを押して頂き、カード情報のご入力をお願い致します。

本申込みで、以下の金額が引き落としされます。


月額費用: 110,000円(10%税込み)
※月額費用につきましては、毎月10日に引き落としされます。


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会員区分
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お名前
フリガナ
郵便番号 入力例)107-0062
都道府県
市区郡町村 入力例)港区南青山
番地 入力例)2-29-9
ビル名 入力例)○○ビル4F
電話番号 入力例)1000-10-1000
保有資格
生年月日 入力例)2001/01/10
栄養士番号
管理栄養士番号
利用規約 利用規約を確認し、同意をお願いします。
同意します
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